Por 90 años, alimentos han sido industrialmente fortificados (o enriquecidos) con vitaminas y minerales. Los granos básicos, específicamente la harina de trigo, la harina de maíz y el arroz, son aptos para la fortificación debido a su alta disponibilidad en la mayoría de países del mundo. El propósito de este artículo es revisar la evidencia del impacto en salud pública de la fortificación de granos básicos (con un enfoque en harina de trigo), describir los retos mundiales que enfrenta la fortificación y enlistar las herramientas que puedan ayudar con el diseño, el monitoreo y la evaluación de programas de fortificación de alimentos. Hay evidencia sólida y consistente que la fortificación con ácido fólico aumenta el folato sérico y reduce defectos del tubo neural, además de que la fortificación con hierro aumenta la ferritina sérica. Sin embargo, para la hemoglobina, los resultados son contradictorios: algunos estudios reportan un aumento, otros una disminución y otros ningún cambio en hemoglobina después de fortificar los granos básicos con diferentes nutrientes. Los dos retos principales de la fortificación mundial es que varios países se podrían beneficiar de la fortificación de granos cereales, sin embargo, no implementan esta intervención de salud pública. Además, son pocos los países que de manera consistente reportan los resultados de monitoreo y evaluación de sus programas de fortificación. Para abordar estos retos, hay varias herramientas disponibles o en desarrollo que guían el diseño, el monitoreo y la evaluación de programas de fortificación de alimentos. An Venez Nutr 2014; 27(1): 31-39.
Palabras clave: Fortificación, enriquecimiento, granos básicos, trigo, impacto, folato, ferritina, hemoglobina, anemia, monitoreo, evaluación.
Food has been industrially fortified (or enriched) with vitamins and minerals for 90 years. Cereal grains, specifically wheat flour, maize flour and rice, are good vehicles for fortification because they are available in large amounts in most countries around the world. The purpose of this paper is to review the evidence for the public-health impact of fortification, describe challenges to worldwide fortification, and list tools that are available to aid in the design, monitoring and evaluation of food-fortification programs. There is strong and consistent evidence that folic-acid fortification of cereal grains improves serum folate and reduces neural tube defects, and that iron-fortification increases serum ferritin levels. The results for hemoglobin are equivocal: some studies report increases, others decreases, and others no change in hemoglobin after cereal-grain fortification commenced with several nutrients. The two main challenges to worldwide fortification are that many countries that could benefit from cereal-grain fortification do not undertake this public-health intervention, and that few countries consistently report monitoring or evaluation data that suggests they are keeping track of the implementation of fortification. Finally, to overcome these challenges, many tools are available or under development to help with the design, monitoring and evaluation of food-fortification programs. An Venez Nutr 2014; 27(1): 31-39.
Key words: Fortification, enrichment, cereal grains, wheat, impact, folate, ferritin, hemoglobin, anemia, monitoring, evaluation.
1 Emory University, Atlanta EEUU. Solicitar correspondencia a: Helena Pachón: helena.pachon@emory.edu
La fortificación (o el enriquecimiento) industrial de alimentos con vitaminas y minerales comenzó hace 90 años con la adición de yodo a la sal (1). Hoy en día los derivados comerciales de algunos granos básicos como el arroz, el maíz y el trigo (arroz, harina de maíz y harina de trigo) son objeto de la fortificación industrial, debido a su alta disponibilidad a nivel mundial.
De los 197 países del mundo, 167 tienen disponibilidad de al menos 75 gramos/persona/día de trigo, maíz o arroz (2). Esto implica que la fortificación de granos básicos en estos 167 países aportaría importantes nutrientes a la dieta.
A la fecha, 78 países requieren la fortificación industrial de algún grano básico con al menos hierro o ácido fólico (3). Específicamente, 77 requieren la fortificación de harina de trigo, 12 la fortificación de harina de maíz y 5 la fortificación del grano de arroz. De los países que requieren la fortificación de harina con al menos hierro o ácido fólico, Australia no adiciona hierro y Nigeria, las Filipinas, el Reino Unido y Venezuela no adicionan ácido fólico.
Al describir los avances con la fortificación de harina de trigo y otros granos básicos, el objetivo es de revisar la evidencia de impacto nutricional, los retos que enfrenta esta intervención y las herramientas disponibles o en desarrollo para guiar el diseño, la implementación, el monitoreo y la evaluación de la fortificación de alimentos.
La evidencia frente al impacto de la fortificación se ha estudiado de dos maneras: a través de estudios altamente controlados (eficacia) y aquellos implementados en la vida real (efectividad) (4). Los estudios de eficacia demuestren que cuando un alimento fortificado se consume hay mejoría en los indicadores biológicos de los nutrientes adicionados al alimento como el hierro (5), el zinc (6) y la vitamina D (7).
Numerosos estudios de efectividad demuestran que la fortificación de granos básicos con ácido fólico aumenta la concentración de folato sérico (Cuadro 1). Entre 1,2 y 2,2 mg/kg ácido fólico se adicionó a la harina de trigo y maíz en estos estudios, que se enfocaron en; cuatro grupos poblacionales: niños de 2 a 15 años de edad, mujeres en edad fértil, adultos y la tercera edad, y una combinación de edades y géneros. Se reportaron datos de 12 países y la medición post-fortificación más temprana se tomó a los 6 meses de haber comenzado la fortificación en Chile (8). Una publicación de Fiyi (9) y tres de los EEUU (10-12) reportaron datos con representatividad nacional. Todos los sub-grupos analizados, con la excepción de uno, reportaron un aumento en los niveles de folato sérico después de iniciado la fortificación con ácido fólico. El aumento tuvo un rango de 4,5 nmol/L en mujeres iraníes de edad fértil (13) a 27,5 nmol/L en mujeres chilenas en edad fértil (14). El estudio que mostró una disminución en el folato sérico después de la fortificación fue la realizada en niños de 2-15 años de edad en Uzbekistán (15).
La mayoría de estudios de efectividad demuestran que la fortificación de granos básicos con ácido fólico disminuye la prevalencia de defectos del tubo neural (DTN). Este efecto se ha resumido en varios escritos: Blencowe et al (16), Castillo-Lancellotti et al (17) y Rosenthal et al (18).
Muchos de los estudios de efectividad muestran que la fortificación de granos básicos con hierro aumenta el nivel de ferritina sérica en las personas que lo consumen (Cuadro 2). En estos estudios, se adicionó de 30 a 60 mg/kg de hierro, en forma de sulfato ferroso, fumarato ferroso, hierro elemental y hierro electrolítico. Las mediciones en el periodo de la post-fortificación se efectuaron entre 9 meses después del comienzo de la fortificación en Sudáfrica (19) hasta 8 años después de su iniciación en la provincia de Bushehr en Irán (20). De los 9 países estudiados, solamente el de Fiyi (9) tenía datos con representatividad nacional. Los grupos poblacionales estudiados incluyeron niños de 2-15 años de edad, mujeres en edad fértil y hombres entre 40-65 años. Después del comienzo de la fortificación con hierro, la mayoría de los estudios reportaron un incremento en los niveles de ferritina sérica. El incremento fluctuó entre 3,8 mcg/L en niños de Mongolia (15) hasta 25 mcg/L en mujeres de Fiyi (9). Los dos estudios que mostraron un descenso en la concentración de ferritina sérica después del comienzo de la fortificación con hierro se realizaron en niños de 2-15 años en Uzbekistán (15) y en mujeres sudafricanas (19).
Finalmente, estudios de efectividad han mostrado resultados contradictorios en cuanto al impacto de la fortificación de granos básicos en la concentración de hemoglobina (Cuadro 3). La hemoglobina puede ser afectada por varios factores, tanto nutricionales como no-nutricionales (21-23). En los estudios evaluados, la harina de trigo y maíz fue fortificada con hierro, ácido fólico, tiamina, riboflavina, niacina, piridoxina y vitamina A. Las mediciones en el periodo post-fortificación se tomaron entre 6,5 meses después de comenzar la fortificación en Australia (24) y 8 años después de iniciada la fortificación en la provincia Bushehr de Irán (20). Se reportaron resultados de 10 países; de estos, sólo los datos de Fiyi (9) tienen representatividad nacional. Los grupos poblacionales evaluados incluyeron niños hasta los 15 años de edad, mujeres en edad fértil, mujeres embarazadas, hombres entre 40-65 años y toda persona entre 0-55 años de edad. Un total de 23 sub-grupos se evaluaron; cada sub-grupo está representado por una fila en el Cuadro 3. Once de los sub-grupos reportó un incremento en el nivel de hemoglobina después de comenzar la fortificación. El incremento varió entre 1 g/L en embarazadas brasileñas (25) y 21 g/L en niños de Tajikistán (15). Doce de los sub-grupos presentó una disminución en la hemoglobina después de iniciado la fortificación, o ningún cambio en la hemoglobina frente a un grupo control (como se vio en 9 sub-grupos de Nestel et al(26)). La fortificación de granos básicos con nutrientes que pueden afectar hemoglobina (e.g. hierro, zinc, ácido fólico, tiamina, riboflavina, niacina, piridoxina, vitamina A) no necesariamente aumentó la hemoglobina. Esto se puede deber a varios factores: la biodisponibilidad y la cantidad de nutriente que se adicionó durante la fortificación no fue la adecuada, y hubo causas no-nutricionales de la anemia que no se pueden mejorar adicionando nutrientes a la dieta, entre otros.
Hay importantes retos para la fortificación en el mundo. Primero, muchos países que actualmente no fortifican, se podrían beneficiar de la fortificación industrial de granos básicos. Por ejemplo, hay varias regiones europeas que tienen tasas elevadas de DTN (27): Paris (Francia), Mainz (Alemaña), Malta, Vaud (Suiza), Ucrania y el Reino Unido tienen tasas de DTN mayores a 10 por 10.000 nacimientos. Y en estas regiones, no se fortifica de manera obligatoria la harina de trigo, el grano más abundante en la región (28). Segundo, son pocos los países que demuestran desarrollar la fortificación de granos básicos de una manera confiable y continua. Es decir, falta un monitoreo regular, con resultados disponibles públicamente, que contribuyan a realizar ajustes a los programas de fortificación. Se pueden citar pocos ejemplos de publicaciones puntuales Guatemala (29), Palestina (30) y continuas Chile (31-33) de los resultados del seguimiento de estos programas nacionales.
Para guiar el diseño, la implementación, el monitoreo y la evaluación de la fortificación de alimentos, hay varias herramientas disponibles o en desarrollo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) tiene recomendaciones para la fortificación de harina de trigo (34); se espera que éstas se actualicen en el año 2015. Además, se espera que la OMS emita recomendaciones para la fortificación de harina de maíz y grano de arroz en el año 2014. La Comunidad de Salud de los países del Este, Centro y Sur de África elaboró una serie de manuales (disponible en castellano) que describe cómo efectuar el monitoreo de programas de fortificación (35). La prueba de mancha de hierro permite evaluar, rápidamente y a bajo costo, la presencia de hierro adicionado a la harina (36-38). La International Clearinghouse for Birth Defects Surveillance and Research está construyendo guías para el diseño de sistemas de seguimiento de defectos de nacimiento (como los DTN) que puedan indicar el éxito de la fortificación con ácido fólico. También ofrece capacitaciones sobre el uso de sistemas de seguimiento de defectos de nacimiento (39). Finalmente, se pueden adicionar preguntas a encuestas nacionales como las de demografía y salud, para evaluar la cobertura, calidad y dosis-respuesta entre el consumo de alimentos fortificados y biomarcardores (40).
El tiempo de Helena Pachón fue financiado por medio de un nombramiento del Research Participation Program de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de los EEUU. Este programa es administrado por el Oak Ridge Institute for Science and Education a través de un acuerdo entre el Department of Energy de los EEUU y la CDC. Se agradece la edición del texto completado por la Lic. Sayda Milena Pico Fonseca.